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不良反應上報
患者信息
患者姓名: * 患者性別:             
患者年齡: 患者體重: KG
原患疾?。?/td> *    
就診醫院:    
過敏史: *    
       
用藥信息
懷疑藥品名稱: * 懷疑摩美得氣血和生產藥品名稱
生產批號:  
用法用量:  
并用藥品名稱: 同時服用的其他藥企生產藥品
生產企業名稱: 并用其他藥企生產藥品名稱
生產批號:  
     
過程描述
用藥過程描述: *
     
報告聯系
報告者姓名: *  
聯系手機: *  
聯系郵箱:  
是否同意隨訪: 愿意接受隨訪 隨訪是為了給患者提供更準確的用藥與健康服務
     
   
     
上報填寫說明
1、請盡可能完整的填寫報告表,其中*為必填項目。
2、懷疑藥品是報告人認為引起不良反應的藥品;并用藥品是
     患者在使用懷疑藥品時聯合使用的其他藥品。
3、不良反應過程描述請參考格式:患者因患XX疾病,XX年
     XX月XX日使用XX藥,每次XX量,每日XX次,何時出現
     何種不良反應(相關癥狀、體征和相關檢查),何時采取何
     措施,何時不良反應治愈或好轉(相關癥狀、體征和相關
     檢查)。
4、咨詢電話:029-33150041 ?029-33150077
5、關注摩美得氣血和微信公眾號
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